Permohonan Informasi

08 Juli 2019
Administrator
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FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
KALURAHAN WIJIMULYO
       
1 Nomor Pendaftaran : …..........................................................................
2 Nama : …..........................................................................
3 Alamat : …..........................................................................
4 Nomor Telpon/Email : …..........................................................................
5 Rincian Informasi yang dibutuhkan : …..........................................................................
      …..........................................................................
      …..........................................................................
6 Tujuan Penggunaan Informasi : …..........................................................................
      …..........................................................................
      …..........................................................................
7 Cara memperoleh informasi : …..........................................................................
8 Cara mengirimkan Informasi : …..........................................................................
       
       
      Wijimulyo,….....................................
      Pemohon
       
       
       
       
      (…...........................................................)

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